Sąd Najwyższy orzekł, że obciążenie ubezpieczonej placówki medycznej obowiązkiem wskazania konkretnych błędów w kalkulacji składki OC od błędów medycznych jest kluczowe dla rozstrzygania sporów ubezpieczeniowych. Skarżący nie wykazał, które dane użyte do kalkulacji są niezgodne z rzeczywistością, zwłaszcza po likwidacji szpitala, co skutkowało odmową rozpoznania kasacji.
Sprawa przed Sądem Okręgowym
Sąd Okręgowy we Wrocławiu oddalił powództwo przedsiębiorcy – podmiotu leczniczego, który domagał się ustalenia nieistnienia części wierzytelności wobec ubezpieczyciela na kwotę 100 tys. zł, dotyczącej składki OC za okres od 17 lutego 2017 r. do 16 lutego 2018 r. Sąd Apelacyjny również oddalił apelację szpitala.
Kalkulacja Składki OC
Obliczenie składki, które wyniosło 236 202,68 zł, opierało się na danych o średniej liczbie łóżek w szpitalach i liczbie świadczeń zdrowotnych udzielonych w pięciu zakładach leczniczych. Ubezpieczyciel zebrał składki bazowe za różne formy leczenia, a następnie dostosował je zgodnie z taryfą.
Zmiany w Działalności
Podmiot leczniczy zgłosił do ubezpieczyciela likwidację dwóch szpitali, a następnie poprosił o ponowną kalkulację składki. Ubezpieczyciel odmówił, twierdząc, że ryzyko ubezpieczeniowe nie uległo zmianie, co było spowodowane wzrostem liczby łóżek w pozostałych szpitalach.
Decyzje Sądów
Sąd Apelacyjny oddalił apelację, uznając, że art. 816 k.c. nie stosuje się do ubezpieczeń obowiązkowych i ubezpieczony nie dostarczył dowodów na uzasadnienie zmian organizacyjnych. Ubezpieczyciel przedstawił metodykę ustalania składki oraz kwalifikacji świadczeń, co obciążało ubezpieczonego obowiązkiem wykazania sprzeczności.
Ustalenia Sądu Najwyższego
Sąd Najwyższy zdecydował, że skarga nie zasługuje na rozpoznanie, ponieważ naruszałaby tę samej zasady niezależnie od odpowiedzi na pytania prawne. Sąd zaakceptował, że obowiązkiem ubezpieczonego jest wskazanie konkretnych błędów w kalkulacji, takich jak zawyżona liczba łóżek.
Sąd przypomniał, że niemożność skontrolowania kalkulacji ubezpieczyciela może wynikać z niejasnych zapisów taryfy. Ubezpieczony powinien był wskazać, które elementy taryfy uniemożliwiają kontrolę, aby ubezpieczyciel mógł dostarczyć stosowne wyjaśnienia.
Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2024 r. (sygn. akt I CSK 2573/23) podkreśla znaczenie precyzyjnego wskazania błędów w kalkulacji składek ubezpieczeniowych przez ubezpieczone placówki medyczne. To orzeczenie ma istotne znaczenie dla dalszych praktyk dotyczących odpowiedzialności w zakresie ubezpieczeń OC w sektorze ochrony zdrowia.
Kamil Boruta – radca prawny, Oliwia Synowiec
